ประจำวันที่ : 28-11-2565
  ข้อมูลทั่วไป
เลือกประเภทเส้นทาง *
ชื่อเส้นทาง *
เลขทะเบียนหรือเลขข้างรถ *
หมายเลขที่นั่ง
วันที่เดินทาง *
วันที่สิ้นสุดการเฝ้าระวัง [ระบบคำนวณอัตโนมัติ]
  ส่วนที่ 2 : ข้อมูลการเดินทางเข้าจังหวัดมุกดาหาร
เดินทางมาจากจังหวัด *
อำเภอ/เขต/เมือง*
ตำบล/แขวง/อื่นๆ...*
ที่อยู่/พักอาศัย [บริษัท อื่นๆ...] *
เลขบัตรประชาชน[13 หลัก]/เลขพาสปอร์ต *
คำนำหน้า *
ชื่อ *
นามสกุล *
เลือกสัญชาติ*
อายุ[ปี] *
เพศ *
เลือกอาชีพ*
ที่พักในมุกดาหาร[บ้านเลขที่,โรงแรม,รีสอร์ท] *
อำเภอ ที่พักในจังหวัดมุกดาหาร*
ตำบล*
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
  ส่วนที่ 3 : ข้อมูลประวัติการเดินทาง
ข้อที่
  ใช่   ไม่
1.
ท่านได้เดินทางไปพื้นที่เสี่ยงที่มีการระบาด
ของโควิด-19 ในช่วง 14 วัน หรือไม่?
2.
ท่านได้สัมผัสกับผู้ป่วยโควิด
ในช่วง 14 วัน หรือไม่?
3.
ท่านเดินทางมาจากแคมป์ก่อสร้าง
หรือโรงงาน
ในช่วง 14 วันหรือไม่?