ข้อมูลทั่วไป
เลือกประเภทการเดินทาง*
เลือกสัญชาติ*
คำนำหน้า *
ชื่อ *
นามสกุล *
เลขบัตรประชาชน[13 หลัก] *
เพศ *
อายุ[ปี] *
เลือกอาชีพ*
บ้านเลขที่/พักอาศัย[โรงแรม,บริษัท อื่นๆ...ระบุ] *
  ข้อมูลการเดินทางเข้าจังหวัดมุกดาหาร
เดินทางมาจากจังหวัด *
อำเภอ/เขต/เมือง*
ตำบล/แขวง/อื่นๆ...*
วันที่เดินทางมาถึงมุกดาหาร *
วันที่สิ้นสุดการเฝ้าระวัง [ระบบคำนวณอัตโนมัติ]
เดินทางโดย [พาหนะ] *
ที่อยู่/ที่พัก ในจังหวัด *
อำเภอ ที่พักในจังหวัดมุกดาหาร*
ตำบล*
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
  ส่วนที่ 3 : ข้อมูลการตรวจโควิด

ใช่ ไม่
1. ท่านได้ ตรวจเอทีเคหรือพีซีอาร์:ATK/PCR ภายใน 48 ชั่วโมง หรือไม่?
2. ท่านได้เดินทางไปพื้นที่เสี่ยงที่มีการระบาด
ของโควิด-19 ในช่วง 14 วัน หรือไม่?
3. ท่านได้สัมผัสกับผู้ป่วยโควิด
ในช่วง 14 วัน หรือไม่?